Túl hirtelen és váratlanul, és túl nagy kört érint most ez a változás - reagált a Portfolio-nak adott interjújában Velkey György, a Magyar Kórházszövetség elnöke arra, hogy nemrégiben 24 kórházigazgatót mentett fel a Belügyminisztérium és az Országos Kórházi Főigazgatóság, ezzel közel minden negyedik kórház érintett. Elmondása szerint a bejelentés hidegzuhanyként ért valamennyiüket. A leváltások után egy átmeneti időszak indul, ami akár hónapokig is eltarthat, közben viszont gyorsan változik az egész rendszer - vélekedett a kórházvezető, akivel részletesen beszélgettünk a kórházi tartozásállományok felhalmozódásának okairól is.
Kezdjük a legakutabb és leginkább aktuális üggyel, a kórházak lejárt tartozásállományával. Nagyon úgy tűnik, hogy ez az idei 90 milliárd forint feletti konszolidációs lépés után is magas szinten ragad, jövőre a beszállítói érdekképviseletek szerint 50 milliárd forintról indulhat az adósság. Hozzá kell szoknunk ezekhez az új szintekhez?
Józanul érdemes ezt a kérdést megközelíteni. Aki részese ennek a rendszernek, vagy ebben dolgozik, annak nem igazán okoz meglepetést a lejárt tartozásállomány ilyen magas összege.
Az egyes intézmények mozgástere nagyon szűk, és a kórházi rendszer minden reális számítás szerint alulfinanszírozott, a pálya ezért eleve determinált.
Pontosan milyen tényezők határozzák meg a tartozások ilyen ütemű halmozódását?
A bérek és járulékaik, az energiaköltségek és a minden szolgáltatást és eszközt, anyagmegrendelést magába foglaló dologi költségek többe kerülnek, mint a rosszul karbantartott, és nem kellően rugalmas finanszírozási rendszerből minőségi munkával nyerhető bevételek. Az alapprobléma ez.
Az országos kórházi főigazgató felmentése, valamint a 24 intézményvezető elbocsátása kapcsán is felvetődött, hogy a menedzsment is felelős a gazdálkodási eredményekért és többek között ezért is kellett menniük.
Természetesen mindig felvetődik az intézményvezetők és a fenntartó felelőssége az adósságállomány elszabadulásakor. Az egész ágazatirányítás, a fenntartó és az intézmények vezetői is bírálatot kaptak az adósságállomány mértéke miatt. Ugyanakkor ezeknek a vezetőknek most nem sok lehetősége volt befolyásolni a folyamatokat. Valamennyi mindig van, de ez most nagyon szűk mezsgye.
Mit okoz a 24 intézményvezető kirúgása?
Eddig nem volt az intézményvezetők esetén életkorlimit, vannak 80 év körüli kórházigazgatók is. Jogilag és akár humánpolitikai szakmai szempontok alapján is lehetséges felső korhatárt meghatározni egy ilyen felelősségteljes munkakör esetén. Tehát megfontolható elv ez, mint ahogy a klinikaigazgatók is 65 éves korhatárral maradhatnak az egyetemi pozíciójukban.
A zavart az okozza, hogy a mi kultúránkban egy ilyen lépést előkészítetten, az érintettekkel időben konzultálva, az utódok megfelelő biztosításával, a folyamatok zökkenőmentes ütemezésével lett volna célszerű végigvezetni.
Túl hirtelen és váratlanul, és túl nagy kört (hiszen a kórházaknak csaknem negyedét) érint most ez a változás. Ráadásul kommunikációs vákuum is kialakult, amiben sok téves találgatás és információ is megjelenhetett. Sok évtizede nagyon erős áldozatokat, emberfeletti munkát végző, hatalmas energiákat mozgósító tekintélyes vezetők kerültek hirtelen méltatlan helyzetbe, mivel nem tudta a világ, hogy kit miért bocsátottak el, és ők rosszul és meghurcolva érezték magukat. Ráadásul a koruk miatt elbocsátásra kerülő kórházigazgatók összekeveredtek azzal a körrel, akiknél szakmai oka volt a döntésnek.
Ez így hidegzuhanyként ért valamennyiünket.
Hangsúlyozom, a menedzserszerződések lehetővé teszik, hogy akár indoklás nélkül megtörténjen a vezető felmentése. De így ezt a folyamatot nagyon nehezen éli meg a kórházak világa, azt tapasztalom, hogy erős kiszolgáltatottságérzés alakult ki.
Ha jól értettem az erről szóló minisztériumi közleményt, akkor az átadás átvétel folyamata sem valósul meg, hanem egy átmeneti időszak jön az intézményekben a vezetés tekintetében.
Így van, átmeneti működés következik, és nyilván egy főigazgató hirtelen leváltása megrengeti az intézményi menedzsmentet. A szervezeti és működési szabályzatok szerinti helyettesek átmeneti, és nyilvánvalóan fenntartásra törekvő, és ezért defenzív vezetése után állnak majd fel, várhatóan hónapok múlva az új menedzsmentek. Az ő bejáratásuk, is időigényes.
Közben a rendszer nagyon gyorsan változik. A vidéki intézményeknél például most januártól fog elindulni a Közbeszerzési és Ellátási Főigazgatóság (KEF) feladatátvétele, zajlik a megyei integráció, az intézményeknek fontos szerep jut a tavaszi ápolói béremelésben, az adósságállomány menedzselése is folyamatos krízismenedzsmentet jelent.
Ezek rutinos, összeszokott és rátermett, erre szerződött menedzsmentet igénylő feladatok.
Mitől van kényszerpályán az intézmények gazdálkodása, az egyre jelentősebb bérnyomás miatt?
A kórházak kiadásai, ahogy említettem, lényegében három nagy elemre bonthatók. Az egyik a bér és a hozzá tartozó járulékok, mindenféle személyi kifizetések. A jogviszony törvény bevezetése óta külön soron megkapják az intézmények a bérkiegészítést, ezen a területen jelentős pluszkiadásunk nincs. Emiatt az adósságállománynak nem kellene növekednie. A bér jellegű kiadásoknál az illetménykiegészítés jelent némi pluszköltséget. Ez ágazati szinten nem jelentős összeg, rendszerszinten nagyjából 20 milliárd forintról beszélünk. Ezek olyan bérkiegészítő tételek, vezetői, ügyeleti, készenléti pótlékok, amelyek legnagyobb részben a szakdolgozókhoz kerülnek. Az ágazatvezetés ezeket az intézményi kiadásokat sokszor nehezményezi, de ahhoz, hogy a teljesítményt és a pluszmunkát az erősen munkaerő-hiányos területeken, elsősorban az ágy mellet dolgozóknál honorálni tudjuk, erre szükség van. A másik, előbbinél kisebb tétel a kórházi menedzsment bérkorrekciója, ami az orvosi bérek követése miatt tulajdonképpen egy kényszerintézkedés volt. Ezeknél sokkal nagyobb kórházi költségemelkedést jelent az energia. Az energiaár-robbanás jelentős terhet jelent az intézményeknek. Ehhez már tavaly is kaptunk segítséget, és ez idén nyáron is megtörtént ez. Köszönet érte. A kórházak ezeket a tételeket a korrekció előtt előfinanszírozták, hiszen az intézmények, a kórtermek, ellátóhelyek nem maradhattak áram és fűtés nélkül az év első felében sem, emiatt viszont akkor nem maradt keret a dologi kiadásokra, ami elindította az adósságspirált. És ezzel el is jutottunk a harmadik, legjelentősebb költségnemhez, a dologi és szolgáltatói kiadások ügyéhez.
Mi sorolható ide, a beszállítói kiadások többek között?
Gyakorlatilag minden ide sorolható, ami nem tartozik az első két (bérjellegű kiadások és energiaköltség) csoportba. A gyógyszerektől kezdve az egyszer használatos eszközök, az élelmezés, a takarítószerek stb. Ezeken a területeken jelentős volt az infláció, ráadásul sok eszközt a világpiacról tudunk beszerezni, és az elmúlt években a forintárfolyam változása is nagyon megingatta a beszerzéseket. Erre a nagy mértékű árnövekedésre plusz finanszírozási keret nem állt rendelkezésre.
Az adósságállomány legnagyobb része ebből adódik.
Ezért érvelnek a leghangosabban a beszállítói szervezetek, orvostechnikai eszközgyártók, kereskedők, jogosan várva a számláik rendezését?
Az ilyen jellegű termékeket és szolgáltatásokat nyújtó cégek felé adósodtak el a kórházak leginkább, hiszen az energiára és a bérre külön sorokon megérkeztek a célzott költségvetési források. És sajnos éppen a magyar kkv-k azok a beszállítók, akiknek sokszor nem tudnak az intézmények fizetni, ezért ennek a helyzetnek a nemzetgazdaságunkat is érintő súlyos következményei vannak. A számok is alátámasztják, hogy ezen a téren erőteljes finanszírozási hiány állt fent, hiszen a Közbeszerzési és Ellátási Főigazgatóság (KEF) nagyságrendileg nagyobb költségvetésből látja el most ugyanazt a feladatot, amiből mi a kórházainkban néhány hónapja ellátni kényszerültünk.
Régóta, hosszú évtizedek óta beszélünk arról, hogy erre az egyik megoldás a valós költségen finanszírozott betegellátás lenne.
Ez megfogalmazható úgy is, hogy ha látjuk, hogy az ellátások bővítése, a több műtét, a több beteg ellátása betegenként egyre több adósságot termel, akkor ez gát abban, hogy a műtéti várólisták csökkenjenek.
Vagyis az a plusz finanszírozás, ami a várólista-csökkentő program keretében érkezik egy-egy intézményhez, sem elegendő már?
Ez beavatkozásonként különbözik, de az valóban nem motiváló, hogy a sok várakozó beteg mellett a beavatkozások, műtétek számának a növelése útján nem csökkenthető az adósságállomány, hanem inkább fokozódik az. Ez egy állandó intézményvezetői feszültség és etikai dilemma is, hogy ha a betegek nagyobb volumenű és jobb ellátását célozzuk meg, annak értéke a menedzsmentek megítélésében eltörpül az adósságállománnyal kapcsolatos szempont mögött.
Mert miközben az ítéletalkotásban az adósságállomány a legfőbb kérdés, azt csak az ellátás progresszivitási szintjének, minőségének és mennyiségének a tükrében szabadna értékelni.
Abban az esetben, ha az adósságállomány a teljesítmény javulása mellett képződik egyre súlyosabb betegek akár ráfizetéses ellátásával, akkor világos, hogy a lakossági igények jobb kielégítéséhez és több egészségnyereséghez kellett a több pénz.
Fotó: Portfolio
Végül mindig ugyanoda lyukadunk ki: a jelenlegi működési környezetben és szerkezetben az egészségügy finanszírozása elégtelen és az adósságrendezés expost finanszírozása is tulajdonképpen ennek a beismerése nem?
Igen. Hozzáteszem azt a nagyon fontos elemet, hogy a kórházak jobb működését leginkább gátló hiány az ápolókérdés.
Az elvándorlás, a pályaelhagyás miatt, valamint, az utánpótlás alacsony szintje következtében összességében ugyanis nagyon kevés a szakdolgozó az ágazatban. Az ápolók megtartása, a magánszolgáltatók felé történő elszívásának a megakadályozása és a pályán tartása a még mindig alacsony bérek mellett hatalmas kihívás az intézményvezetőknek. Ez direkt vagy indirekt módon szintén pénzbe kerül. A mi kórházunk is abban a helyzetben van, hogy az adósságállomány miatt nem tudunk cafeteriát adni a munkatársaknak, és ezt ők nagyon nehezményezik. Joggal teszik, mert vannak kórházak, amelyek ezt sokkal nagyobb adósságállomány mellett is megadják.
Ezzel méltatlan versenyhelyzetek alakulnak ki a közellátó intézmények között. Ez nem egy jó típusú versengés, mert a kérdés az, hogy a nagy adósság további fokozásával adok-e béren kívüli juttatást, vagy kockáztatom, hogy elveszítem a munkatársaimat, és nem tudom a betegellátást megfelelő módon biztosítani.
Ez az ápolókapacitás pedig még inkább beszűkülhet, ha a szerződéses foglalkoztatásokra nem lesz lehetőség az intézményekben, gondolom.
Mindennapos hír már az, hogy bezárnak osztályok.
Ennek az oka időnként az orvoshiány, az orvosi munkaerő ugyanis nagyon centralizált, egyre kevésbé biztosítható a kisebb helyeken. Ennél azonban még nagyobb baj a szakdolgozóhiány, ami most néhány helyen tovább fog romlani. Ennek oka, hogy január 1-jétől a cégek által biztosított bérnővérek és így a cégeken keresztül a kórházakban aktuális hiánypótlásra alkalmazott kisegítő munkatársak foglalkoztatása megszűnik. Sok kórházban, ahol erre épült az ellátás, ez nagyon súlyos gondokat vetít előre. Vannak ugyanis osztályok, amelyek teljesen ebben a keretrendszerben dolgoztak. A másik kérdés, amiben most egyéves haladékot kaptak a kórházak, az a személyes közreműködők foglalkoztatásának megszüntetése. Új szerződés 2024-től már nem köthető ilyen módon, de a korábban meglévő szerződésekre még egy évig lehet alapozni a foglalkoztatást, ami reméljük, hogy az akut sokkot meg fogja akadályozni
Azzal, hogy ez az intézkedés többletkapacitást von el a rendszerből, lehet az a cél, hogy felgyorsul az átalakulás organikusan is, nem menedzselten?
Ebben van valami, csak a rendszer és a rendszerben résztvevők, főleg a betegek ezt nem tudják lekövetni. A finanszírozási keretek sem követik le a változást. Ahol nagyobb az ellátó volumen, mert jobban biztosítható az emberi erőforrás, ott sokszor nincsenek meg hozzá a plusz finanszírozási keretek. Nálunk a Bethesda Gyermekkórházban például elegendő orvos van, akik rengetegféle ellátást tudnak nyújtani, de a lehetőségeinket ennek kihasználására beszűkítik a finanszírozási korlátok.
Javult idén a finanszírozási keretek rugalmassága, de még mindig nem elég reziliens a rendszer.
Másfelől teljesen jogos az a lakossági igény, hogy az alapvető járóbeteg-ellátás elérhető legyen legalább a megyeszékhelyeken, és ne kelljen sok mindenért az egyetemi központokba vagy a fővárosba utazni. Sok családnak ez megvalósíthatatlan. A halmozottan hátrányos helyzetű betegeknek például nincsenek meg erre a pénzügyi és szervezési lehetőségeik. Rugalmas ellátóstruktúra és finanszírozás kell ehhez. Jó példa, hogy a mi kórházunk is telemedicinális ellátást épített ki a Máltai Szeretetszolgálattal közösen a felzárkózó települési program kereteiben, amit most gyorsan lekövet a finanszírozás is.
Vagyis a menedzselt átalakulás, hogy bizonyos kórházakat bezárnak, és ezt nyíltan kommunikálják, optimálisabb megoldásokat szülne?
Nincs szükség kórházbezárásokra.
A funkciót kell változtatni, van aminek távolabb, központokba szervezve, akár országosan is csak egy-egy helyen, más ellátásoknak viszont akár a lakóház melletti autóban, de legalább a kis kórházakban és szakrendelőkben van a jó helye. Általánosságban rugalmasabb kapacitásváltoztatási rendszer kellene és rugalmas megoldások nagyon gyors bevezetése.
A telemedicinát például egy pilot projektben csináltuk tavaly a Bethesdában, és 2024-re már épül egy fenntartható finanszírozási modell. Tehát vannak jó példák!
Ezen az úton kell haladni!
https://www.portfolio.hu/gazdasag/20231222/hidegzuhanykent-ert-minket-a-korhazigazgatok-elbocsatasa-659129